Les lambeaux de reconstruction labiale:
INTRODUCTION:
Les lambeaux de reconstruction labiale.
La description des lambeaux apporera une attention toute particuliere a garde au mieux une chronologie historique.
Exclu les lambeau de reconstrction des fente labiale.
Exclu les procede de plastique generale appliquer aux lèvres.
LES GRANDS PRINCIPES DE RECONSTRUCTION LABIALE:
Le principe de réparation des lèvres et quel qu’en soit l’étiologie est de reconstruire la lèvre par la lèvre. Ce n’est que si cela est impossible que l’on aura recours à une réparation par d’autre moyen de recouvrement.
L’OBJECTIF DE LA RECONSTRUCTION est de:
- Rétablir la fonction labiale pour éviter l’incontinence salivaire;
- De veiller à ne pas avoir une microsomie;
- D’obtenir un résultat esthétique parfait.
Parmis les différents moyens mis à disposition pour la reconstruction labiale il y a:
- La cicatrisation dirigée;
- La greffe de peau ;
- La suture simple;
- Les lambeaux.
La cicatrisation dirigée ainsi que la greffe de peau n’a que peu d’indications.
Les sutures simples doivent être utilisés comme moyen thérapeutique suivant des règles déjà établies.
Les lambeaux:
L’utilisation de lambeau local par des lambeaux labiaux homo ou hétéro labial sera fait de préférence.
Le principe générale pour Pr. STRICKER est de reconstruire d’une part « LA LEVRE PAR LA LEVRE » avec le respect du philtrum qui est un impératif absolu. D’autre part l’élément de gravité est l’atteinte du muscle orbiculaire ,véritable « AME DE LA LEVRE », qui doit être reconstruit parfaitement. Il est evident que lorsque l’on utilise un lambeau hetero-labiale celui-ci doit être prelevé à minima afin de laisser un minimum de sequelle sur la lèvre saine .
Mais on utilisera également des lambeaux loco-régionaux nasogénien, jugal, linguale. La nécessité de reconstruction par lambeau à distance pediculé ou libre ne sera envisagé que dans des cas de reconstruction pour des lèvres dépassés donc de façon exceptionnellement.
On s’efforcera de respecter également les unités esthétiques ainsi que l’équilibre labiale dans les trois plans de l’espace: sagittal transversale et verticale 110.
ETIOLOGIE DES PERTES DE SUBSTANCES DES LEVRES:
PRIMAIRE:
- Traumatique;
- Morsure;
- Brûlure caustique thermique et électrique.
SECONDAIRE:
C’est a dire suite à une chirurgie pour:
- Malformation;
- Tumeur;
- Tumeur maligne :mélanome , cancer spino ou basocellulaire le pus souvent;
- Tumeur bénigne;
- Angiome.
1.LAMBEAUX DE GLISSEMENT:
DEFINITION:
1 LAMBEAU DE LEVRE ROUGE:
A . LIP SHAVE 195:
C’est un lambeau myo-muqueux homolabiale de lèvre rouge . Il est réalisé un avancement sagittal anterieur vestibulaire .
Décrit par ESMACH puis BRYANT.
*Description:
Incision entre muqueuse et muscle jusqu’au fond su cul de sac vestibulaire inférieur. Il est réalise un glissement antérieur de la muqueuse vestibulaire.
Rem : Certain réalise ce glissement avec un fragment musculaire pour éviter l’amincissement de la margelle labiale et s’associer à une résection cutanée triangulaire.
un VY de relaxation du frein labiale inférieur peut également être nécessaire.*Indication :
Perte de substance de lèvre rouge inférieur:
B . PROCEDE DE WATSON:
C’est un lambeau myo-muqueux d’avancement bidirectionnel homo labiale de lèvre rouge .Celui-ci est réalisé sur un pédicule vasculo nerveux para-commissural prélevé a la face interne de la lèvre supérieure.
*Description:
Incision sur la berge de la perte de substance en direction du sulcus vestibulaire pour s’infléchir à 1 cm en dehors de la commissure. La levée du lambeau est réalisée entre peau et muscle.
Indication:
Perte de substance de lèvre rouge supérieur et inférieur.
C . PROCEDE DE GOLDSTEIN:
L ’élastique de GOLDSTEIN:
C’est un lambeau myo muqueux d’avancement transversale homolabiale de lèvre rouge avec conservation d’un pont muqueux.
*Description:
Incision de la berge externe le long le bord cutanéo- muqueux. Dissection entre chef interne et externe du muscle orbiculaire des lèvres.
La berge interne parallèle a la berge externe est inciser sur le versant interne du vermillon. le lambeau ainsi disséqué est avancé sur la perte de substance.
Indication:
Perte de substance dont la taille est inférieur à la moitié de la longueur total de la lèvre rouge.
Basé sur ce principe SAKAI en 1988 et IWAHIRA en 1994 ont décrit des lambeaux pour les pertes de substance tri-tissulaire .
2 LAMBEAU LEVRE BLANCHE:
PROCEDE DE BUROW:
Décrit par BUROW en 1838:
C’est un lambeau cutanéo graisseux d’avancement transversale associé à une résection cutanée triangulaire.
Description:
Incision dans le sillon nasogénien .Excision d’ un triangle dont le bord externe est le sillon nasogénien .. Il est réalise un avancement du lambeau et une fermeture direct.
Ce procédé sacrifie de la peau de la lèvre supérieur pour pouvoir réalisé l’avancement .
Indication:
Perte de substance de lèvre blanche inférieur.
3 LAMBEAU DE LEVRE TRITISSULAIRE:
A . LAMBEAU DE C. BERNARD:
C’est un lambeau LABIO NASO JUGAL d’avancement transversale cutaneo musculo muqueux .
Décrit par C .BERNARD en 1853
Description :
L’incision débute a la commissure et est horizontale discrètement curviligne supérieur . La largeur de l’incision est égale a la perte de substance ou a la moitié si le lambeau est bilatérale . une résection triangulaire dans l’axe du sillon naso génien sera réalise.
Indication:
Perte de substance totale de lèvre inférieur:
Une modification a ete apporter par WEBSTER puis FRIES par une incision inférieur labio mentonnière et une résection triangulaire latero sous mentale .
MEYER en 1965 modifie l’éxerese cutané supérieur et la place non plus dans le sillon nasogénien mais le long du vermillon.
B . LAMBEAU DE WEBSTER:
Décrit par WEBSTER en 1955.
C’est un lambeau naso-labial de glissement associé à une résection péri-alaire.
Description:
Incision latéro et sous alaire en forme de croissant. L’excision cutané sera d’autant plus large que la perte de substance est importante. Il est important de descendre assez bas dans l’incision externe pour le pas augmenter la hauteur de la lèvre au moment du glissement du lambeau .
Indication:
Perte de substance para médiane de la lèvre blanche supérieur.
REM : Il faut rappeler que ce lambeau a été décrit initialement pour les pertes de substance tritissulaire .
C . LAMBEAU D’AVANCEMENT DE JOHANSON:
Lambeau en marche d’escalier:
Décrit par JOHANSON en 1974:
C’est un lambeau a la fois de peine épaisseur dans sa partie médiane et cutané musculaire a ses extrémités.
Description:
L’incision des deux premiers niveaux sont transfixiant. uniquement. La largeur des marches est égale a la perte de substance ou a la moitié si le lambeau est bilatérale.
Indication:
Perte de substance médiane tritissulaire de lèvre inférieur.
4 LAMBEAU NASOGENIEN D’AVANCEMENT A PEDICULE SOUS CUTANE EN ILOT:
Description:
Incision d’un triangle isocèle dont la base est égale à la hauteur de la perte de substance. Le bord latéral est incisé sur le sillon nasogénien et le bord interne en dedans de ce sillon. L’incision est réalise jusqu’au plan graisseux. Dissection sous cutanée .
Mise en place du lambeau et fermeture par en VY.
Indication:
Perte de substance latérale de lèvre supérieur.
5 LAMBEAU D’AVANCEMENT JUGALE:
Décrit initialement par BRUSATI 1974 pour les dystopie commissurale PREAUX sur le même principe décrit un lambeau jugale pour les perte de substance de lèvre blanche supérieur.
A . PROCEDE DE BRUSATI :
C’est un lambeau d’avancement en U de forme rectangulaire associé à deux résections triangulaires.
Description:
Il est réalisé deux incisions horizontales. Résection de triangle cutané sur chaque berge de base égale à la perte de substance.
Indication:
D’après l’auteur ce lambeau a des indications aussi bien dans les pertes de substance commissurale que dans les dystopie.
B . PROCEDE DE PREAUX 272:
C’est un lambeau d’avancement en U de forme rectangulaire associé à deux résections triangulaires.
Description:
Il est réalisé deux incisions horizontales. La première supérieur légèrement incliné en haut et en dehors et la seconde inférieur légèrement incliné vers le bas et en dehors. Résection de triangle cutanée sur chaque berge de base égale à la perte de substance.
LE DEPLACEMENT DOIT ETRE STRICTEMENT HORIZONTALE ET PARALLELE A LA FENTE BUCCALE.
Une variante a ete proposé par une incision cutané en latéro et sous nasal , le long du bord philtral ,puis le long de la ligne cutanéo-muqueuse.
Si besoin on prolongera l’incision supérieur jusqu’au bord supérieur du sillon nasogénien et le sillon palpébro jugal .
Si besoin on prolongera l’incision inférieur en contournant la commissure de façon arciforme .
Il sera réalise un décollement sous cutané puis un glissement jugal.
Rem: On prendra soin de réséquer toute l’unité esthétique si celle ci n’est que partiellement lésée.
Indication:
Perte de substance de lèvre blanche supérieur latéral. L’indication est d’autant adapté que l’on se situ proche du sillon nasogénien et à distance de la commissure .
Si par contre la perte de substance touche toute la sous unité esthétique de la lèvre supérieur on aura recours a la variante décrit precedament procédé de choix au vue de résultat morphologique tout à fait satisfaisant.
6 . LAMBEAU D’AVANCEMENT ROTATION DE TOBIN:
Le triangle musculo cutané de TOBIN.
Décrit par TOBIN en 1990
C’est un lambeau composite cutaneo musculo muqueux d’avancement verticale.
Description:
L’incision est en forme de triangle a pointe inférieur dans l’axe du sillon labio mentonnier. Le lambeau emporte le muscle triangulaire ( dépressor anguli oris) et son pédicule vasculaire. Le nerf mentonnier limite l’amplitude de déplacement. raison pour laquelle certain auteur comme YILMAZ propose de sectionner le nerf mentonnier. Dans ce cas la sensibilité réapparais après plusieurs mois.
Certain comme BAYRAMICLI on proposé en 1997 une variante au lambeau de TOBIN. Il est réalisé un lambeau cutanéo musculaire triangulaire à sommet inférieur et un VY dans l’axe du sillon mento -abial .
2.LAMBEAUX DE TRANSPOSITION:
2.1 LAMBEAU DE TRANSPOSITION LINGUALE:
Ce sont des lambeaux musculo muqueux . La couleur, la richesse vasculaire, et la mobilité fait de la langue une bonne alternative aux lambeaux homo ou hétérolabiaux pour les perte de substance de lèvre rouge . L’inconvénient est l’exposition a l’air d’une muqueuse humide et la diminution de l’ouverture buccale pendant 2 à 3 semaines.
Décrit par LEXER en 1909 et STRICKER en 1968
Dissection :
- Lambeau ventral : découpe unilatérale à pédicule antérieur ou postérieur;
- Lambeau de pointe : découpe uni pédiculé , bi-pédiculé en anse ,lambeau a tête de requin-marteau.
Indication :
Perte de substance totale de la lèvre rouge inférieur ou commissurale
2.2 LAMBEAU NASOGENIEN DE TRANSPOSITION POUR LA LEVRE SUP:
LES LAMBEAUX NASOGENIENS:
Décrit initialement part VON BRUNS ces lambeaux ont été développés ensuite part PIERCE en 1934 et GINESTET en 1946.
Ce sont des lambeaux nasogéniens à pédicule inférieur.
Description:
Incision de pleine épaisseur en V afin de réalisé deux lambeau nasogénien à pédicule inférieur. Il est réalisé par une bascule médiale à 90 ° afin de suturer les deux lambeaux. La variante de PIERCE consiste à superposer les deux lambeaux pour obtenir une épaisseur plus importante.
Enfin plus récemment FUJIMORI en 1980 propose de réaliser les lambeaux en îlots de pleine épaisseur. Il en est de même pour CAMPUS en 1994 qui réalise le transfert à la lèvre inférieur en îlots par tunnellisation.
Indication:
Perte de substance de plaine épaisseur de lèvre supérieur.
Une variante a ete décrit Par BARON et EMMET en 1965.
Ce sont des lambeaux nasogéniens qui sont utilisés le plus souvent en îlots à pédicule sous cutané ou parfois en transposition à pédicule inférieur:
Lambeau nasogénien de transposition à pédicule inférieur:
Description:
Incision d’un lambeau rectangulaire ou losangique. Il ne sera jamais réalise d’incision arciforme car cela augmente le risque de rétraction.
Indication:
Perte de substance latérale de lèvre supérieur.
POUR LA LEVRE INF:
Décrit par WALKER en 1967 et PETOIN en 1992:
C’est un lambeau nasogénien cutaneo-graisseux à pédicule inférieur transposé à la lèvre inférieur.
Description:
Incision en U suivant l’axe du sillon naso génien. il est réalise une transposition du lambeau et une fermeture direct.
Indication:
Perte de substance blanche de lèvre inférieur.
2.3 LAMBEAU DE TRANSPOSITION JUGALE:
Lambeau myo muqueux buccinateur:
Décrit par RAYNER et ARSCOTT en 1987:
C’est un lambeau myo-muqueux prélevé sur artère buccal et nerf buccal:
Description:
Incision sur axe horizontal maximum de 30 mm de hauteur et du bord supérieur vers la commissure. Suture direct du site de prélèvement.
Indication:
Perte de substance de lèvre rouge inférieur.
3.LAMBEAUX DE ROTATION:
LAMBEAU EN EVANTAIL DE GILLIES ET MILLARD: FAN FLAP de GILLIES Décrit par GILLIES et MILLARD en 1957:C’est un lambeau de pleine épaisseur pédiculé sur l’artère coronaire labiale et réalisant une rotation avancement .
Description:
Incision de pleine épaisseur de deux lambeaux à sommet supérieur. Réalisation d’ une plastie en Z pour augmenter l’effet de rotation allongement. Si besoin l’excision d’un triangle inférieur sera réalisé.
Fermeture par rotation autour d’un point fixe commissural .L’inconvénient de cette technique est de crée une microsomie. Celle-ci est transitoire car une commisuroplastie à distance sera réalisé.
L’avantage par contre est de maintenir une sangle musculaire labiale.
Indication:
Perte de substance tri-tissulaire médiane de lèvre inférieur.
Des modifications ont été apporté par MC GREGOR en 1983 par l’utilisation du modiolus comme pivot de rotation et en diminuant la hauteur du pédicule. L’objectif étant de réduire au minimum le déplacement commissurale. La vascularisation est alors aux dépens de l’artère coronaire labiale uniquement.
D’autre modification seront encore apportés part NIKAJIMA et KARAPANDZIC en 1974 en utilisant un pédicule plus large et en conservant l’innervation. Le principe reste toujours l’éventail péri-commissural. La vascularisation est alors aux dépens de l’artère faciale.
La microstomie reste cependant la limite de ces lambeaux.
4. LAMBEAUX HETEROLABIALE:
4.1 CROSS LIP:
LAMBEAU MYO MUQUEUX A PEDICULE MEDIAN:
Ce sont des lambeaux myo muqueux à pédicule médian d’hemilèvre transposé à la lèvre opposée.
Décrit part GILLIES et MILLARD en 1957 puis part KAWAMITO en 1979
Description:
Incision en forme de U à base externe, taillée sur une hemilèvre puis transposée sur l’hemilèvre opposé.
Indication:
Perte de substance de lèvre rouge supérieur ou inférieur.
LAMBEAU MYO MUQUEUX A PEDICULE ANTERIEUR : LAMBEAU EN RIDEAU
Ce sont des lambeaux myo-muqueux à pédicule antérieur de lèvre ou hémilèvre transposé sur lèvre opposée:
Description:
Incision d’une partie ou de toute la largeur d’une lèvre. Si le lambeau est prélevé sur la lèvre supérieur pour être transposé sur la lèvre opposée.
Indication:
Perte de substance de lèvre rouge inférieur.
4.2 LAMBEAU DE SABATTINI:
Décrit part SABATTINI
C’est un lambeau cutaneo musculo muqueux basé sur le pédicule coronaire labial destiné à réparer la lèvre opposé. Ce procède de réparation des lèvres a été un apport considérable dans la prise en charge des réparation labiale.
Description:
Incision transfixiante en V sur la lèvre oppose en regard de la perte de substance d’une largeur égale a la moitie de celle ci . On utilisera le pédicule se situant du coté le plus proche de la ligne médiane.
Retournement a 180°.
Fermeture direct de la lèvre donneuse.
Indication:
Perte de substance de lèvre supérieur médiane et para médiane.
Discussion:
BURGET réalise le transfert d’un lambeau de dimensions identique à la perte de substance , au nom de la sous unité labiale.
Cette modalité a été critiquée par PREAUX.
4.3 LAMBEAU D’ESTLANDER:
Décrit par ESTLANDER en 1872:
C’est un lambeau de pleine epaisseur muscolo cutaneo muqueux.
Description:
Incision triangulaire à sommet supérieur pour les pertes de substance supérieur et à sommet inférieur pour les pertes de substance inférieur.
Il est réalise une rotation du lambeau sur la lèvre opposé en prenant comme point fixe la commissure. La né- commissure correspond au pédicule du lambeau. Fermeture direct.
Une commissuroplastie d’agrandissement est souvent nécessaire à distance car en déplacant la commissure la longueur de l’hémi fente buccale est diminuée.
Indication:
Perte de substance latéral de lèvre supérieur ou inférieur.
5.LAMBEAUX A DISTANCE:
5.1 LAMBEAU DE DUFOURMENTEL:
C’est un lambeau pédicule sur l’artère temporale. Celui ci peut être uni ou bi-pédicule.
Incision:
Apres autonomisation du lambeau celui-ci sera sevré du ou des pédicules.
5.2 LAMBEAU SOUS MENTAL EN ILOT :
Décrit par MARTIN en 1990 199 . 267 et YILMAZ 383 en 1992 .
C’est un lambeau musculo cutané basé sur l’artère sous mentale.
Description :
Incision le long du rebord inférieur de la mandibule et en arrière de celle-ci d’une longueur égale à la perte de substance .l’incision est réalisé jusqu’au muscle platysma l’emportant. Dissection de haut en bas. Mise en îlot sur l’artère sous mentale.
Indication :
Perte de substance de lèvre inférieur.
5.3 LAMBEAU DE PLATYSMA:
Décrit par MOSCHELLA en 1998:
C’est un lambeau musculo cutané en ilot innervé.
Description:
Incision triangulaire à distance de la commissure. Il est réalisé une incision à pointe labiale, situé sur la berge externe de la perte de substance. le platysma est disisé après repérage de l’artère facial et du rameau mandibulaire du nerf facial. Le lambeau est basculé a 90 ° sur sa pointe en îlot pédiculé sur le bord externe. Le platysma est réorienté dans l ‘axe de l’orbiculaire .
Indication :
Perte de substance de pleine épaisseur de lèvre inférieur.
5.4 LAMBEAU LIBRES:
Utilisé dans des cas exceptionnels de lèvre dépassée ou la perte de substance intéresse une ou plusieurs régions adjacentes à la région labiale.
Il sera utilisé des lambeau antibrachial ( lambeau chinois) ;lambeau delto-pectoral:voir lambeau de grand dorsal.
6.LAMBEAUX DE RECONSTRUCTION COMMISSURALE:
La prise en charge des pertes de substance des commissures à la particularité d’être très difficile avec une rétraction constante raison pour laquelle l’exercice musculaire fait partie intégrante du traitement. L'objectif est de rétablir la situation spatiale de chaque commissure et sa musculature . Stricker.
1 LAMBEAU DE PREAUX:
C’est un lambeau à déplacement verticale utilise pour repositionner une commissure .
Description :
Incision curviligne a concavité supero-interne. Il est réalisé un clivage sagittal de l’anse orbiculaire qui délimite un segment externe superieur et un interne inférieur ,ceux-ci etant solidarisés et amarrés en transcutané.
Indication:
Dystopie (c’est a dire anomalie de position d’une commissure) par microstomie.
2 PROCEDE DE PONS:
COMMISSUROPLASTIE SELON PONS
3 PROCEDE DE FATA:
Rédaction faite par le docteur Franck Benhamou.
Références scientifiques:
Les lambeaux de reconstruction labiale. Franck Benhamou PhD in Medicine: “The Various Scraps in Labial Reconstruction” Prof. Stricker, President of jury (Nancy, France) - 10/10/2003.
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