CIRURGIA REPARADORA DE UMA QUEIMADURA RECENTE

O tratamento das queimaduras é uma disciplina pouco conhecida na cirurgia plástica.

Todo ano, na França, mais ou menos 300 000 pessoas são vitimas de queimaduras. Se a maioria delas apresenta geralmente lesões benignas que saram rapidamente, 10 000 pessoas vitimas de queimaduras mais preocupantes devem ser hospitalizadas e 3 500 devem ser admitida em um dos 22 centros de tratamento de queimados francês.

O suporte específico para os queimados é fundamental. Os resultados dependem da sua qualidade, tanto funcionais como estéticos.

As queimaduras causadas pelo calor (queimaduras térmicas) são as mais freqüentes, na ordem de 70 por cento. No adulto são principalmente queimaduras causadas por flamas e nas crianças acidentes domésticos por líquido em ebulição. Bem atrás estão as queimaduras químicas, elétricas e as queimaduras causadas pelos U.V.

A queimadura destrói a pele e cria uma substância cutânea. Esta ruptura da <<barreira cutânea>> deve ser reparada o mais rápido possível pois seu papel é de proteção contra infecção e contra a perda de líquidos corporais que não é mais garantida. Quando a ferida é superficial, esta reparação pode se efetuar espontaneamente pelo organismo. Quando a queimadura é profunda, a cicatrização espontânea é impossível. A reparação é feita então com uma intervenção cirurgical : enxerto de pele. Se recolhe da epiderme em outra parte do corpo a fim de cobrir a área não cicatrizada.

A. gravidade da queimadura 

• A gravidade de uma queimadura é em função dos parâmetros seguintes : 
• A superfície da queimadura, 
• Sua localização, 
• Sua profundidade 
• A idade da pessoa queimada. 

Estes parâmetros são fundamentais para se fazer uma estimação da gravidade de uma queimadura e assim poder fazer uma orientação terapêutica.

1. A profundidade da queimadura
Para uma superfície igual, uma queimadura é ainda mais grave que quando ela e profunda. Este princípio vale tanto no período que se segue imediatamente a queimadura, como no estado geral do paciente afetado, que em um maior espaço de tempo, nos planos funcionais e estéticos. Existem três graus de profundidade :

A queimadura em primeiro grau:
A queimadura em primeiro grau corresponde a uma vermelhidão (eritema) dolorosa sem bolha: é a clássica <<queimadura de sol>>. A cicatrização da queimadura de primeiro grau se produz espontaneamente em alguns dias sem deixar seqüelas.

A queimadura de segundo grau:
Em uma queimadura de segundo grau se encontra geralmente bolhas (phlyctena) com um interior vermelho e sensível, para o segundo grau superficial, ou esbranquiçada e moderadamente sensível no segundo grau profundo. O diagnostico exato de profundidade da queimadura de segundo grau necessita de uma vigilância da sua evolução, a fim de distinguir entre uma queimadura de segundo grau superficial e uma queimadura de segundo grau profundo. Uma queimadura de segundo grau superficial cicatriza espontaneamente, sem seqüelas, em duas semanas. Uma queimadura de segundo grau profundo pode levar três semanas ou mais e deixar então algumas cicatrizes definitivas. Neste ultimo caso , é necessário prosseguir com um enxerto de pele.

2. O âmbito da superfície queimada
Se avalia em porcentagens a superfície cutânea queimada. Se pega como referencia a palma da mão que equivale a 1 % da superfície total da pele. Para as queimaduras mais extensas, esta superfície é avaliada segundo a regra dos “9 de Wallace” : 9 % para cada membro superior no total, 18 % para cada membro inferior no total, 18 % para a face anterior do tronco , 18 % para a face posterior do tronco, 1 % para os órgãos genitais externos.
Na criança, as superfícies se calculam de outra maneira, em razão da importância da cabeça com relação ao resto do corpo. O prognóstico vital pode ser comprometido a partir de 15 % de superfície queimada no adulto, e 10 % somente em uma criança com menos de 2 anos.

3. A idade do paciente>
Este elemento permite igualmente a dar um prognóstico. A regra do Pr Baux faz referência na matéria. Se deve acrescentar a idade do queimado a porcentagem da superfície queimada. Se esta soma for inferior a 50, as chances de sobrevivência são de 100 %. Se esta soma é superior a 100, as chances de sobrevivência são inferiores a 10 % . Entre os dois, as chances diminuem progressivamente.

4. A localização das queimaduras
Os riscos são mais graves quando a queimadura atinge uma região funcional importante. No caso de uma queimadura que atinge as pálpebras, será necessário reagir rapidamente para proteger o olho (tarsorrafia). 

-­ No caso de queimaduras das mãos, a intervenção será rápida a fim de evitar a rigidez articular. 

-­ Também é o caso em queimaduras do rosto com comprometimento respiratório. As queimaduras circulares do terceiro grau no nível dos membros e do tórax levam a um efeito de torniquete. Elas impõem em urgência <<incisões de descarga >>. Estas incisões cutâneas realizada no eixo do membro ou no tórax permitem restaurar o fluxo vascular.

B .Tratamento cirurgical de queimaduras recentes

1. Principio

A queimadura provoca uma perda de substância cutânea. Esta ruptura da barreira deve ser reparada o mais rápido possível pois seu papel é de proteção contra infecção e contra a perda de líquidos corporais que não é mais garantida. O tratamento para um grande queimado se apóia em uma dubla terapia, conduzindo simultaneamente : a reanimação e o tratamento cirurgical. Os cuidados da reanimação consistem globalmente na luta contra as perdas liquidas, a desnutrição e a infecção.

Excisão-­enxerto:
Uma excisão‐enxerto se aplica nas queimaduras que não cicatrizarão espontaneamente ( queimaduras de terceiro grau, quando a cicatrização espontânea é sempre impossível) e a todas as queimaduras que levam muito tempo para cicatrizar. Ela se dirige igualmente as queimaduras situadas no nível das regiões funcionais (pálpebras, mãos), nas quais se deve agir rapidamente.

Após 21 dias, a ausência de cicatrização das lesões aumenta o risco de complicações, tanto no plano funcional como estético. Este constato deu origem a “regra dos 21 dias”. Se a cicatrização espontânea não parece possível antes do 21° dia, a excisão-­‐enxerto deve ser praticada. Isto não significa que se deva esperar o 21° dia para agir, mas sim, que estima-‐se que a queimadura risca de não cicatrizar neste prazo, e se intervém sem demora. A excisão consiste em retirar a pele queimada. Se procede em seguida um enxerto de pele “fina”, o objetivo sendo que a epiderme cubra a região atingida a fim de garantir a cicatrização. Esta “fina” pele é retirada sobre a pele saudável (área doadora) com um aparelho (dermátomo) que permite a retirada de uma fina camada de epiderme.

A área doadora cicatrizara como uma queimadura superficial em uma dezena de dias e poderá, se necessário, ser retirada de novo. 

Na medida do possível, o couro cabeludo pode ser uma área doadora a privilegiar. Pois se pega somente uma camada superficial da epiderme, os cabelos crescem normalmente (as raízes dos cabelos estão situadas dentro da derme). No mais, esta área doadora cicatriza bem mais rápido que a coxa, área tradicionalmente doadora, e não deixa nenhuma seqüela. 

Medidas particulares em função das localizações:
Certas localizações necessitam de medidas específicas.
Em casos de queimaduras circulares do 3° grau no nível dos membros e do tórax, que impõem de urgência incisões de descarga a fim de evitar o efeito torniquete. Estas incisões cutâneas são realizada no eixo do membro ou sobre o tórax permitindo restaurar o fluxo vascular.
E preciso dar uma atenção muito particular para a queimadura do rosto, que pode preocupar com um comprometimento respiratório. As pálpebras atingidas poderão necessitar de um ato de urgência a fim de proteger o olho (tarsorrafia).
Para a queimadura das mãos, onde se tem dúvidas da profundidade (queimaduras ditas ”intermediárias”), tem que se intervir rapidamente (“excisão­‐enxerto precoce”), para uma mobilidade rápida, assim evitando a rigidez. 

2. Estratégia cirurgical

Queimaduras superficiais localizadas

As queimaduras superficiais localizadas são as mais freqüentes. De pequena extensão elas não levam a um risco vital e saram rápido com meios simples. Elas podem ser tratadas com a ajuda curativos de gordura pelo seu médico. Se a cura não acontecer logo é mais prudente consultar um especialista.

Queimaduras superficiais extensas
Tipo de acidente acontece por exemplo após uma exposição excessiva ao sol ou aos U.V. Estas queimaduras podem levar a reações gerais. Então é necessário hospitalizar a pessoa queimada e começar uma hidratação por perfusão. Em todo o caso, estas queimaduras continuam sendo superficiais , saram rápido, sem complicações secundarias (infecção, desnutrição). A hospitalização é curta, a cicatrização é de boa qualidade, total e rápida.

Queimaduras profundas localizadas
Sua pequena extensão não traz conseqüência no plano vital, mas o problema local é sério, sobretudo quando a queimadura atinge uma região importante do ponto de vista funcional ou estético, como as mãos, as dobras de flexão dos membros ou ainda o rosto.
E prudente, nestas localizações, não ignorar um dano profundo acreditando ser superficial. E imperativo pedir a opinião de um especialista. Maltratadas, estas queimaduras cicatrizam lentamente e de maneira insatisfatória.
Uma hospitalização é quase sempre necessária, sendo imediata uma excisão-enxerto, ou subseqüentemente se não se alcançou a cicatrização com curativo um enxerto é indispensável.

Queimaduras profundas extensas
As queimaduras profundas e extensas expõem o paciente a todas complicações gerais (infecção, desnutrição…) colocando em jogo o prognóstico vital. E indispensável a hospitalização da pessoa queimada em um serviço especializado a fim de conduzir simultaneamente a dubla terapia : reanimação e tratamento cirurgical.

3. O que fazer em caso de queimadura?
Tem que se colocar o mais rápido possível a parte queimada na água fria durante 10 a 15 minutos (se for preciso colocar tecidos ou compressas molhadas com água fria). 

Este cuidado de resfriamento imediato é capital. Ele freia a propagação do calor em profundidade e diminui assim a gravidade das lesões. 

• Qualquer que seja a profundidade da queimadura, o curativo pode ser feito a base de gordura. A renovação do curativo, se faz todas as 48 horas, é a ocasião para se reavaliar a queimadura. Se a queimadura é larga, se aparecem bolhas (phlyctena) (queimaduras de segundo grau) se existe a menor duvida sobre a profundidade e, a mais forte razão , se a área queimada é insensível , deve ser feita uma consulta.
• A vacina antitetânica devera ser verificada sistematicamente. 

Em caso de queimaduras com bolhas (phlyctena) na qual se tem duvida da profundidade, em caso de queimadura insensível, é capital se consultar o mais rápido possível.

O que não deve ser feito.
Colocar gelo capaz de agravar as lesões provocando uma queimadura térmica.
Aplicar remédios caseiros (iogurte, manteiga, pasta de dente…) que podem provocar infecções.
Aplicar produtos coloridos(mercurocromo, eosina) que dificultam o diagnóstico da profundidade.