RECONSTRUÇÃO DO SEIO APOS UM CÂNCER

OS PRINCIPIOS DA INTERVENÇÃO RECONSTRUÇÃO DO SEIO APOS UM CÂNCER

Esta intervenção tem como objetivo a reconstrução de um ou dos seios em conseqüência de um câncer depois da mastectomia (ablação da glândula mamaria parcial ou total, da auréola e da pele).

A intervenção pode se praticar seja ao mesmo tempoque a mastectomia, ou após esta intervenção e os tratamentos complementares.

A intervenção cirurgical tem como objetivo reconstruir o volume e a curva do seio retirado e simetrizar o seio oposto.
A reconstrução pode geralmente ser prevista um ano após a mastectomia. A escolha da técnica mais adaptada é um caso particular e será melhor explicada pelo cirurgião plástico a sua paciente.
Um exame pré‐operatório é sempre necessárioantes da intervenção.

Uma anestesia geral clássica é geralmente praticada. Uma consulta com o anestesista será imposta nomínimo 48h antes da intervenção.

Um dia (a quatro) de hospitalização geralmente é o suficiente.

A intervenção
Uma reconstrução do seio com prótese pode ser praticada segundo 3 princípios (na medida que a qualidade da pele ou do músculo lhe permita):
A reconstrução mamaria com prótese simples:
Consiste em colocar um implante atrás do músculo grande peitoral, o cirurgião passa normalmente pela cicatriz da mastectomia. Dois tipos de próteses são usadas:

• preenchida com soro fisiológico.
• preenchida com silicone.

O cirurgião em acordo com a paciente, decidira da forma e do tipo de próteses mais adaptadas dependendo do caso.

A reconstrução mamaria pelo retalho do Grande Dorsal:
Consiste em reconstruir o seio utilizando o músculo <<grande dorsal>>, o que não altera a função dos movimentos.
As vezes esta técnica é suficiente para a reconstrução do seio, mas geralmente tem que se completar com a colocação de uma prótese a fim de obter o volume necessário. Em geral a prótese colocada será permanente.
Algumas vezes, uma prótese temporária chamada prótese de expansão dos tecidos e dos músculos pode ser colocada, a fim de obter uma sede para a prótese definitiva.

A reconstrução sem prótese pelo retalho do Grande Direito :
Consiste em utilizar um ou dois músculos do abdômen assim como a pele abdominal.
O <<retalho do Grande Direito>> permite a reconstrução de um ou dos seios sem ter que recorrer a uma prótese.
No que diz respeito ao seio contralateral, este será ao mesmo tempo geralmente simétrico.
Quanto a reconstrução da auréola e do mamilo, é desejável esperar 3 meses após a ultima etapa para obter uma estabilidade da cicatriz. A intervenção propriamente dita A intervenção pode durar de uma a duas horas em função do tipo de intervenção E de costume, a fim que o sangue ou as secreções que possam se coletar sejam eliminados, que um dreno redon seja deixado no local até o dia seguinte da intervenção.

O POS OPERATORIO

Este tipo de intervenção é geralmente um pouco dolorosa. Entre 24 a 48 horas, curativo é retirado.

Próteses simples:
Um curativo modelador, confeccionado com gazes elásticas em forma de sutiã é colocado no fim da intervenção.
Quando o primeiro curativo será retirado um sutiã garantindo uma boa contenção será usado 24/24h durante varias semanas. E conveniente prever uma convalescença de duas a três semanas e aconselhado esperar um ou dois meses antes de retomar as atividades esportivas.

A reconstrução mamaria pelo retalho do Grande Dorsal:
Em geral existe um incômodo ao levantar o braço que cessara espontaneamente. As equimoses cessarão no prazo de uma a duas semanas. E conveniente prever uma convalescença de duas a três semanas e aconselhado esperar um ou dois meses antes de retomar as atividades esportivas após a intervenção. Os fios serão retirados entre duas e três semanas após a operação.

O resultado

O resultado definitivo só será apreciado no prazo de dois a três meses, tanto no nível do resultado eventual simétrico que no resultado da reconstrução.

AS COMPLICAÇÕES

Depois de uma operação, qualquer que ela seja, pode se ter certas complicações, algumas associadas ao ato medical e/ou anestésico, as outras especificas a reconstrução mamaria.
As boas praticas de segurança limitam os riscos graves,mas não os eliminam completamente.
Certas complicações, felizmente excepcionais, podem ser imprevisíveis e colocar em jogo o prognóstico vital ou funcional (embolia, paralisia,septicemia…).
A anestesia comporta suas próprias complicações que lhe serão explicadas na sua consulta com o médico anestesista.

A. Os riscos específicos da intervenção de reconstrução mamaria:
Mesmo se os cuidados pós-­operatório são geralmente simples, as complicações eventuais ligadas a reconstrução mamaria devem ser conhecidas.

Evolução desfavorável das cicatrizes : é normal que a cicatriz engrosse e fique avermelhada nos primeiros meses. Este aspecto ligado a reação inflamatória de qualquer cicatrização leva entre doze a dezoito meses para melhorar e se estabilizar. Pode ser que a cicatriz tenha uma evolução anormal, espessamento ou inchaço que persistem por mais de um ano. Se diz cicatrizes hipertróficas ou queloides (mais freqüentes nas peles negras).

Estas podem aparecer de forma imprevisível e podem necessitar de um tratamento especial.

E importante saber que estas cicatrizes em geral , mesmo que cessem e sejam pouco visíveis, não desaparecerão.

Infecção : a contaminação de uma ferida ou de um orifício de drenagem é o mais comum e sem gravidade. Raramente se precisa de um tratamento antibiótico e sim de curativos que serão feitos com freqüência.

No caso de próteses, estas deverão ser retiradas.

Hematoma: o sangramento pós-­operatório é quase sistemático e causa equimoses (manchas azuis) na pele durante uma a duas semanas.

Ele pode provocar um hematoma que se apresenta em forma de um inchaço e uma tensão dolorosa. As vezes é necessário uma re-­intervenção para evacuar o hematoma e controlar a causa do mesmo. 

No caso de um sangramento importante uma transfusão pode ser necessária.

A necrose: E a perda de uma zona cutânea mais ou menos larga que pode alterar o resultado estético. é favorecida pelo consumo do tabaco.

E por esta razão que parar de fumar e o mais aconselhado pelo menos três semanas antes e depois da intervenção. Coleção na região do descolamanto do músculo grande dorsal que poderá ser puncionado.

Os riscos específicos dos implante mamarios : 

Formação de pregas ou aspecto de <<ondas>>
Pode acontecer que a prega que envolve o implante tenha um aspecto ondulado palpável ou visível na parte superior do seio. Na verdade, para ficar flexível a prótese nunca deve ser preenchida sob tensão. Esta situação é freqüentemente observada quando o revestimento cutâneo glandular inicial é fraco.

Contratura capsular e concha fibrosa:
Todo implante pode gerar a formação de uma cápsula fibrosa. Esta membrana fibrosa que se forma com o intuito de isolar um corpo estrangeiro do organismo e de lhe proteger, pode engrossar ou se retrair formando assim uma contratura capsular (concha fibrosa em volta do implante). Quatro estado de firmeza, de aspecto normal, indetectável, em formas graves (com seio duro, redondo, fixo e as vezes doloroso) podem ser encontradas. Uma intervenção cirúrgica permite a correção desta deformação.

Rompimento e esvaziamento:
Pode acontecer de forma excepcional, devido a um traumatismo violento ou sem motivo, que o implante se rasgue, se esvazie. Nesse caso e necessário a troca.
Não existe um tempo de vida para as próteses mamarias, a ordem é de re-­intervir se as próteses apresentam um problema.

 

OS TEMPOS OPERATORIOS SEGUINTES

B. Simetria do seio oposto
Esta simetria tem como objetivo corrigir a queda (ptose) e harmonizar o volume dos dois seios.
Existem vários casos:

• Quando o seio oposto é muito grande : uma plástica mamaria de redução é indicada, com a correção da ptose. Sua técnica um pouco diferente de uma plástica mamaria de redução clássica.
• Quando o seio oposto é pequeno : o aumento se faz com prótese como se faz com uma cirurgia estética (a prótese não atrapalha a vigilância do câncer).
• Quando o seio oposto é flácido (ptose) : se o volume glandular correto, tem que se redrapear o envelope cutâneo e reorientar a glândula mamaria, como uma ptose clássica. Nos teremos uma cicatriz em forma de T invertido. Se o volume glandular é insuficiente, é possível associar a esta técnica um aumento de volume com prótese.
• Quando o seio reconstruído tem a forma e o volume satisfatório, nenhum ato será praticado no seio oposto. Uma leve assimetria é preferível a novas cicatrizes.

B. A reconstrução da placa auréola‐mamilo
A reconstrução da placa auréola­‐mamilo (auréola + mamilo) conclui a reconstrução mamaria.

Ela é realizada em um prazo de mais ou menos três meses, uma vez que o resultado será estável.
Para a auréola a reconstrução se faz com um enxerto de pele. Esta pele é retirada da prega antes da virilha (vinco genito-crural), onde a pigmentação da epiderme se assemelha com a da auréola. Assim se permite a obtenção de uma auréola normalmente colorida.

Para o mamilo, a reconstrução se faz com uma plástica local que permite a reconstrução da auréola criando um relevo no centro.
As tatuagens tendem a se suavizar e não dão nenhum relevo. Os enxertos são mais duráveis e naturais.

AS INDICAÇÕES

A reconstrução só será prevista de comum acordo com o cirurgião, o ginecologista e o oncologista.

As indicações cirúrgicas variam em função da morfologia da paciente, do seio oposto, da qualidade da pele do seio a reconstruir e da existência de uma radioterapia.

Todo problema consiste em saber como e quando reconstruir.

A. O momento da reconstrução

1. A reconstrução mamaria imediata

A reconstrução mamaria imediata é realizada ao mesmo tempo que a mastectomia. Ela é classicamente proposta a pacientes onde a descoberta do câncer não necessita de um tratamento complementar (radioterapia, quimioterapia).

Nos últimos anos algumas equipes proporam este tipo de reconstrução mesmo com qualquer tipo de tratamento associado e as vezes mesmo a qualquer natureza de câncer. Esta atitude ainda é muito controvertida, vendo a importância de vigiar todo risco de retorno precoce, e do fato que as conseqüências da reconstrução podem as vezes impedir a iniciação rápida de um tratamento complementar.

Certas pacientes não aceitam bem a reconstrução imediata, pois não tem tempo para fazer o luto do seio retirado e de admitir que o seio reconstruído não será jamais como o de antes.

2. A reconstrução mamaria deferida ou secundaria

E atualmente a maioria dos casos. O prazo autoriza uma vigilância suplementar. A reconstrução mamaria se faz em tecidos mais estabilizados . Este espaço de tempo permite a paciente a aceitar melhor a idéia de um novo seio, diferente do que ela perdeu.

Quando não se prevê nenhum tratamento complementar (quimioterapia e radioterapia), se espera mais ou menos seis meses.

Quando um tratamento complementar é necessário, é preferível respeitar certos prazos:

• de três a seis meses após o fim da quimioterapia.
• um ano depois de uma radioterapia, a fim de conduzir a uma estabilização da cicatrização (maturidade da cicatriz).

B. A escolha do método
Após uma retirada completa do seio (mastectomia), existem vários métodos de reconstrução mamaria , mas a escolha vai depender de novo da morfologia da paciente, do seio oposto, da qualidade da pele do seio a ser reconstruído e da existência da radioterapia.

1. Para a reconstrução mamaria imediata

Para a reconstrução mamaria imediata, em principio não existe a radioterapia. O tratamento por muito tempo se apoiou em uma prótese. Uma técnica simples e rápida que pode se fazer facilmente após uma mastectomia sem aumentar muito o tempo da intervenção. No mais, ela não corta nenhum ponto para uma outra técnica no caso da prótese ser mal tolerada.

2. A reconstrução mamária secundária

A escolha se situa entre a prótese, o retalho ou a associação dos dois.

a. A prótese ­

A prótese direta:
Quando a qualidade da pele e do músculo peitoral subjacente permite, o modo de reconstrução mais simples é a prótese. A reconstrução com prótese é proposta quando : . a pele do seio a ser reconstruída, ligeiramente danificada pela radioterapia conserva uma boa flexibilidade e uma espessura suficiente. . o seio oposto não é muito grande nem muito flácido (isto devido ao aspecto em forma de maçã do seio reconstruído por prótese). Esta reconstrução, mesmo que simples, é na verdade raramente praticada pois existe um risco que não deve ser negligenciado de intolerância a prótese (concha ou infecção), em razão de antecedentes muito freqüentes de radioterapia. A prótese é freqüentemente protegida por um retalho do grande dorsal, a fim de trazer espessura e um novo tecido vascularizado que não sofreu a radioterapia. Deste modo a tolerância a prótese é claramente melhor.

A prótese precedida de uma expansão cutânea:
A expansão cutânea se justifica quando, outra vez, a pele é de boa qualidade mas a flexibilidade é insuficiente para uma reconstrução mamaria que necessita de uma prótese com um volume importante. De fato a indicação de uma expansão é igualmente bastante rara sem retalho ( grande dorsal muscular), também por causa do risco de concha em casos com radioterapia e do risco de afinamento dos tecidos expandidos.

b. O retalho

Quando a pele tem uma má qualidade e não permite sem risco a colocação de uma prótese ( fina espessura, falta de flexibilidade cutânea, má vascularização em conseqüência da radioterapia), é indicado uma reconstrução com o retalho de preferência do grande dorsal pela razão da sua fiabilidade.

Retalho do grande dorsal músculo­‐cutâneo ou muscular puro:
Um retalho do grande dorsal músculo-­cutâneo será o melhor indicado quando:
A morfologia da paciente se preparada, com um excesso suficiente cutâneo e gorduroso nas costas, permitira de se passar das próteses. 

Uma quantidade de pele importante com um certo grau de subsidência.

O retalho do grande dorsal músculo-­cutâneo oferece a vantagem de fazer um seio natural evitando, as vezes, a colocação de uma prótese mamaria e a simetria do seio oposto. O inconveniente é a cicatriz no nível das costas e o aspecto de remendo no nível do seio reconstruído. A aceitação para paciente das novas cicatrizes é fundamental. 

Retalho do grande direito:
O retalho do grande direito é também utilizado quando a paciente apresenta um excesso gorduroso abdominal e que o seio oposto a um volume bastante importante com um certo grau de subsidência. Certos antecedentes de intervenções abdominais (cicatrizes nas costas) são uma contra-indicação para esta operação. O retalho do grande direito permitira de se passar da prótese mamária e de melhorar a silueta no nível da barriga.

Em revanche, o retalho do grande direito é uma intervenção pesada e sua fiabilidade não é perfeita (risco de necrose pelo menos parcial). Pois a parede abdominal será fragilizada (mesmo com a utilização da placa sintética) pela perda de um dos seus dois músculos grandes direitos, expondo a uma distensão abdominal ou ate mesmo uma eventração. Por esta razão sua indicação é menos fequente. 

OS NOVOS MÉTODOS RECONSTRUÇÃO DO SEIO APOS UM CÂNCER

A reconstrução do seio com gordura autóloga é atualmente cada vez mais utilizada, este método parece ter um grande futuro.