CIRURGIA REPARADORA DE SEQUELAS DE QUEIMADURAS

A prevenção das seqüelas de queimaduras começa desde o primeiro dia, especialmente na luta contra as más posições (talas), com fisioterapia e massagens. Apesar destas precauções, as seqüelas são freqüentes, principalmente quando a cicatrização tarda.

As queimaduras profundas são a origem das seqüelas funcionais (impedindo a mobilidade) e estéticas.

A. as diferentes seqüelas das queimaduras
Na sua grande maioria, as seqüelas das queimaduras são ligadas a cicatriz cutânea, sede de uma reação inflamatória e de uma fibrose. Os problemas tendinosos e articulares são mais raros.

São as cicatrizes hipertróficas e as retrações cutâneas que são as seqüelas cutâneas mais freqüentes e que causam mais problemas, tanto no plano estético como funcional.

1. As retrações cutâneas
As retrações cutâneas resultam de uma formação anormal de tecidos fibrosos em uma região queimada, que tem como efeito lhes retrair. Elas surgem em particular no nível das áreas de mobilidade, na proximidade das articulações : pescoço, ombros, joelhos, dedos… estas retrações (flanges) podem limitar o numero de movimentos e levar a deformações.

No rosto as seqüelas tomam formas diversas. As mais graves concernam as pálpebras , especialmente com a impossibilidade da pálpebra atingida em reabrir o olho (ectrópio). As retrações dos lábios , igualmente freqüentes, diminuem a abertura bucal (micróstoma).

2. As cicatrizes hipertróficas
Todas as cicatrizes tendem a evoluir para um período inflamatório, inevitável, que desaparece normalmente no prazo de um ano. Mas pode acontecer que a cicatriz da queimadura siga um esquema diferente. As cicatrizes então são anormalmente avermelhadas e inchadas, acompanhadas de coceiras. Elas podem levar de um a dois anos para atingir um estado maduro; se fala de cicatrizes “hipertróficas”. Estas se opõem em teoria as cicatrizes queloides, para as quais os fenômenos de imaturidade persistem indefinidamente.

3. a fragilidade cutânea
As cicatrizes de queimadura são sempre a sede para feridas que acontecem com o mínimo traumatismo (contato, fricção).

4. A hipersensibilidade e as coceiras
A hipersensibilidade é quase constante e incomoda o queimado no contato com o calor e com o frio. Ela melhora com o tempo. As coceiras são quase sistemáticas, principalmente quando a cicatriz é hipertrófica. Elas podem ser incapacitantes ao ponto de incomodar o sono. Elas diminuem com o tempo e, em certos casos, com ajuda de um tratamento medical.

5. Problemas da pigmentação
Freqüentes, estes problemas estéticos podem se traduzir por um defeito de pigmentação, principalmente nas pessoas de pele negra. Nas pessoas de pele branca, é mais comum se ver manchas marrons ou violetas. O tratamento é a principio cirurgical.

6. A degeneração da cicatriz
Na aparição de uma ulcera crônica em uma cicatriz antiga de queimadura, sem noção de traumatismo, deve ser investigada a possibilidade de uma carcinogênese. Na mínima duvida, é importante realizar um exame patológico da lesão suspeita.

7. As retrações tendinosas e articulares
Uma má imobilização em posição não funcional pode levar, em particular no adulto, a uma rigidez muscular.

B. Tratamento das seqüelas de queimaduras
Os cuidados das seqüelas de queimadura devem responder a dois imperativos terapêuticos : um funcional e outro estético. Os meios terapêuticos são medicais e cirúrgicas. Os tratamentos medicais são destinados a eliminar os sintomas funcionais, a reduzir a hipertrofia da cicatriz , a acelerar a maturidade da cicatriz. Eles completam e precedem um possível ato cirurgical.

Quanto ao tratamento cirurgical, ele poderá ser realizado assim que as cicatrizes serão consideradas como maduras e estáveis em um prazo de mais ou menos seis meses após a queimadura.

1. Tratamentos não cirúrgicos das seqüelas de queimaduras

Prevenção e tratamentos das cicatrizes hipertróficas. 

Contra a hipertrofia da cicatriz, recorremos a vários tratamentos : Os vestimentos compressivos : eles podem ser utilizados a partir da cicatrização das lesões iniciais. Confeccionados sob medida e usados em permanência, noite e dia. Eles só são retirados no momento da higiene e das massagens. Eles permitem, através de uma compressão continua das áreas das cicatrizes, diminuir o risco de evolução para o modo hipertrófico. O tempo da compressão é variável. Ele depende do tempo necessário para as cicatrizes amadurecerem. Em geral um ano. No que diz respeito ao rosto, se utiliza mascaras transparentes termoformadas que permitem controlar a eficacidade da compressão. 

• As infiltrações de corticosteróides : Elas podem ser efetuadas, em geral de 12 a 18 meses depois, em uma cicatriz hipertrófica limitada que não atinge a maturidade da cicatrização. 
• Varias infiltrações de corticosteróides, cada uma em um intervalo de um mês, podem ser propostas. 
• As curas termais : As curas termais podem ser prescritas desde a cicatrização. Graças as duchas filiformes e a fisioterapia, elas tem um efeito favorável na hipertrofia e na flexibilidade da pele queimada. Elas duram normalmente 3 semanas e o ideal é uma seqüência de 2 vezes por ano. A mais da melhora física, o queimado beneficia durante a sua estadia de um ambiente psicológico favorável, pois ele tem a presença de outros pacientes que sofrem do mesmo problema. 

Tratamentos não cirugical das retrações 
O tratamento das retrações cutâneas deve começar desde o primeiro dia da queimadura : luta contra as más posições (talas), a fisioterapia e as massagens. As mobilizações ativas e passivas oferecidas pelo fisioterapeuta preservam a flexibilidade do tecido e da articulação. As massagens por alongamento e relaxamento das cicatrizes, liberam as aderências fibrosas deixando a pele mais flexível e maleável. No caso das queimaduras com rigidez no nível das articulações, as curas termais onde são associadas durante três semanas fisioterapia, massagens e duchas filiformes fornecem com certeza um bem estar.

Tratamento das coceiras
Elas param normalmente com o tempo. No caso de um incômodo importante, principalmente quando o sono é perturbado, o cirurgião é levado a prescrever antihistamínicos. Em algumas cicatrizes hipertróficas localizadas, as injeções de corticosteróides podem diminuir as coceiras. Nos casos menores, os cremes hidratantes ou óleo de amêndoa doce podem ser o suficiente.

Tatuagem ou maquiagem
Elas apresentam um certo interesse em casos como o das cicatrizes discrômicas (problemas de coloração), particularmente no rosto. Deve se evitar toda exposição ao sol em uma cicatriz de queimadura durante um ano inteiro (como se proteger com um boné ou protetor solar) a fim de não causar ou aumentar a discrômia.

Tratamentos cirugicais das seqüelas de queimaduras
A cirurgia das seqüelas de queimadura, que seja funcional ou estética não deve ser efetuada antes de um prazo de 6 meses. De fato com exceção de certas partes do corpo (como as pálpebras) para as quais deve­‐se intervir rapidamente a fim de lutar contra as retrações, deve se deixar passar a fase de maturidade da cicatrização. Antes deste prazo, as cicatrizes são naturalmente inflamadas e continuam a evoluir. Operando mais cedo, é difícil se fazer um bom trabalho o que seria se privar de uma chance de melhora. No mais, este tempo de espera é providencial, pois é um período de luto para o queimado que devera aprender a viver com sua nova imagem e com o olhar dos outros.

As vezes varias etapas operatórias são necessárias, espaçadas por períodos de reeducação.

A hierarquia das intervenções devem ser planificadas no tempo e com o acordo do paciente. É conveniente estabelecer um esquema claro e coerente do conjunto do apoio, a fim que ele compreenda o objetivo a ser alcançado, as restrições e o tempo necessário para a sua realização. Um pedido expresso do paciente deve ser sempre levado em conta, mesmo que ele seja mínimo em relação as seqüelas. As retrações do pescoço e da abertura bucal (micróstoma) devem ser corrigidas com prioridade, em razão do incômodo que eles causam, com anestesias.

As lesões das mãos também são prioritárias.

Cirurgia das seqüelas funcionais das queimaduras
Mesmo com as massagens e a fisioterapia, as cicatrizes podem desenvolver flanges retraídas que levam a um incômodo funcional. Em tal caso é possível recorrer a um tratamento cirurgical. Este tratamento tem como objetivo abrir transversalmente os tecidos cicatrizados retraídos para fazer aparecer a perda de substância, e de cobrir a mesma, que seja com um enxerto de pele ou com um retalho.

-O enxerto de pele
O enxerto de pele é o procedimento cirurgical mais simples. Ele é utilizado quando a pele saudável próxima da retração não permite a confecção de um retalho e quando a perda de substância deixa uma base bem vascularizada, permitindo ao enxerto de pegar bem (gordura subcutânea, músculo…). Idealmente, é um enxerto total de pele. Neste caso, a remoção leva toda espessura da pele (epiderme e derme). Esta remoção é feita em uma outra parte do corpo e ela é cortada da sua vascularização. Uma vez fixado na área não cicatrizada, ele irá aderir à base, se revascularisar e preencher assim a perda da substância. O transplante de pele oferece a vantagem de ser simples e eficaz quando o enxerto pega completamente. Ela no entanto, pode ser a sede de uma retração posterior.

– O retalho
O retalho é uma transferência de pele que, ao contrario de um enxerto, conserva sua própria vascularização. Ele permite uma cobertura de melhor qualidade que um transplante de pele, pois ele traz uma boa espessura cutânea e não se retrai. Ele também é utilizado quando a liberação da flange despe elementos nobres (nervos, vasos sanguíneos…) que podem levar em conta um enxerto de pele.

Os retalhos locais vem da vizinhança e são utilizados quando a pele saudável que circunda a flange pode ser utilizada. Eles permitem a supressão da flange intercalando a pele saudável no seio da cicatriz. As plásticas em Z, em IC e em tridente são normalmente as mais utilizadas. A plástica em Z, por exemplo, é utilizada em caso de flanges lineares. Ela consiste em dois retalhos de pele triangulares recortados nos dois lados da retração, que são em seguida invertidos. Assim, a quantidade suplementar de tecido de uma parte a outra da flange é utilizada para alongar a cicatriz.

Os retalhos livres removidos a distância e necessitando de uma sutura micro-­‐ cirurgical são utilizados quando as outras técnicas se revelam impossíveis. Eles permitem uma cobertura total de qualquer região do corpo. Sua realização, no entanto é mais delicada.

Cirurgia das seqüelas estética das queimaduras 

– A expansão cutânea
A cirurgia reparadora das seqüela de queimaduras consiste essencialmente em substituir a pele queimada cicatrizada por uma pele saudável. Ela encontra seus limites na quantidade de pele saudável disponível. Graças a expansão cutânea é possível aumentar estas reservas.

Ela se apóia na faculdade que a pele procede de aumentar sua superfície quando ela é submetida a um aumento de volume subjacente : a gravidez é um exemplo perfeito. Este método, desenvolvido na França pelo Pr Baux nos anos 80, é atualmente comumente usado nas cirurgias de queimaduras. Um balão de silicone é introduzido sob a pele saudável vizinha da área cicatrizada. Ele é insuflado toda a semana com um soro fisiológico graças a uma válvula situada a distância. A pele saudável subjacente se distende progressivamente. No fim da expansão, a duração varia dependendo do caso (em media 6 a 10 semanas), a prótese é retirada. A pele queimada cicatrizada é retirada para ser substituída pela pele saudável expandida. Este método tem a vantagem de levar um tecido semelhante a aquele que se deseja reconstruir. Ela dá, na correção das seqüelas estéticas , excelentes resultados.

­ O enxerto total de pele
O enxerto total de pele dá bons resultados estéticos sob reserva de uma realização minuciosa. Idealmente, o enxerto deve ser retirado a proximidade da área a ser corrigida para que sua espessura, sua textura e sua cor sejam as mais próximas possíveis do tecido de origem. Ela se mostra interessante e dá bons resultados estéticos em pequenas superfícies, como por exemplo no nível do rosto e das mãos. Ela não permite apagar uma cicatriz mas, enxertada respeitando uma “unidade estética”, ela substitui uma área cicatrizada heterogênea transformando-­‐ a em área homogênea mais discreta.

CONCLUSÃO

A cirurgia das queimaduras, e de suas seqüelas, exige um perfeito conhecimento dos diversos processos da cirurgia reparadora. Somente uma experiência solida permite de indicar os resultados a se esperar, assim como os seus limites, tudo em determinando as soluções que oferecem ao paciente as melhores chances de levar uma vida normal.

A qualidade destes resultados,tanto no plano estético como funcional, se apóia em um tratamento global. A intervenção será mais eficaz quando ela será completada pelos tratamentos secundários apropriados : vestimentos compressivos, fisioterapias e curas termais. Não se deve negligenciar nada que possa aliviar o paciente, melhorar seu bem-­‐estar e lhe trazer um reconforto moral. Neste longo empreendimento, onde as vezes se alternam os momentos de esperança e de abatimento, o apoio psicológico é de uma extrema importância, pois as etapas do tratamento exigem do paciente muita Constancia e perseverança.