Télémedecine dans le domaine des brûlés

Références scientifiques

TELEMEDECINE étude de faisabilité dans le domaine des patients brûlés.

INTRODUCTION

Chaque année en France, 400 000 brûlures sont diagnostiquées, dont 100 000 nécessitent une hospitalisation. Cinquante pour cent des brûlés sont traités hors de centre spécialisé. Ces patients sont traités sans avis spécialisé chirurgical ou de rééducation. La prise en charge des patients porteurs de brûlures ne nécessite pas toujours une hospitalisation dans un service spécialisé (ce qui imposerait des trajets longs et coûteux).L’intérêt du télédiagnostic des brûlures serait d’avoir une aide à la prise en charge par télémédecine. La vision d’une brûlure par télémedecine semble une technique pertinente pour faciliter le diagnostique et le suivi à distance de tels patients, suggérés par d’autres publications [1][2][3]. Une des priorités est de déterminer le plus exactement possible la profondeur de la brûlure.D’autres auteurs ont validé des méthodes photographiques de mesures des plaies [4] [5] mais pas sur des brûlures.Nous avons réalisé une étude rétrospective afin de comparer le diagnostique de la profondeur d’une brûlure sur une série de 46 patients.Une comparaison est faite entre le diagnostique réalisé sur photographie numérique et le diagnostique clinique.Cette étude entre dans le cadre d’un projet de prise en charge des brûlures par télédiagnotique. La présentation d’un site Internet d’aide au diagnostic a déjà été réalisé il y a un an [6]. La conduite de ce projet est suscitée par le faible nombre de centre de brûlés en France.

OBJECTIF

L’objectif étant d’étudier la fiabilité d’un diagnostic de la profondeur d’une brûlure par un support photographique numérique où seul l’examen clinique est capable de la déterminer.Les deux idées maîtresses étant FIABILITE et SECURITE

GENERALITES

La prise en charge du patient sera associée à différents facteurs aussi importants que la profondeur de la brûlure :

• l’âge• la surface

• la localisation

• le mécanisme de la brûlure

• l’existence de complications telles que des complications pulmonaires

• l’existence de brûlure circulaire des membres ou du cou.

• l’existence de tares associées

Tous ces éléments nous montrent que la profondeur de la brûlure n’est qu’un des éléments de la prise en charge du patient. Cependant pour permettre de déterminer une stratégie thérapeutique, il est nécessaire d’avoir un élément indispensable qui est la profondeur de la brûlure.RAPPEL SUR LA PROFONDEUR D’UNE BRULURELa profondeur d’une brûlure est un paramètre essentiel car c’est de la profondeur que dépend l’évolution cicatricielle, tant en terme de durée que de résultats.On distingue trois degrés de brûlures dont le diagnostic est directement lié à l’appréciation des couleurs [8].La correspondance histologique de la profondeur d’une brûlure est représentée figure 1 . 4• le premier degré ( figure 2) correspond à un coup de soleil léger. Il s‘agit, au plan histologique, d’une lésion qui intéresse uniquement l’épiderme, sans atteinte de la basale et de la couche des cellules de Malpighi. Ces lésions apparaissent rouges, chaudes et douloureuses. Fait important, il n’y a pas de phlyctènes dans les lésions du premier degré. La cicatrisation spontanée est obligatoire en quelques jours sans aucune séquelle.• Le deuxième degré ( figure 3 )correspond à une atteinte plus ou moins profonde du derme, ce qui permet de distinguer les brûlures du deuxième degré superficiel et les brûlures du deuxième degré profond. La caractéristique pathognomonique de toutes les brûlures du deuxième degré est la présence de phlyctènes.Dans le deuxième degré superficiel, la brûlure entraîne une destruction de la quasi totalité de l’épiderme et s’arrête au niveau de la basale, découvrant la papille dermique. La cicatrisation est rapide en une à deux semaines sans laisser persister de séquelle dans la grande majorité des cas.Dans le deuxième degré profond, la lésion détruit non seulement l’épiderme et la basale, mais aussi une épaisseur importante du derme. Dans ce cas l’évolution spontanée sera longue (deux à quatre semaines) et se fera vers une cicatrice indélébile.• Les brûlures du troisième degré ( figure 4 ), sont caractérisées par l’absence de phlyctène. La peau brûlée reste adhérente, a une couleur qui va du blanc au noir et n’a aucune sensibilité. Il s’agit d’une destruction de l’épiderme et derme s’arrêtant, suivant les cas, au niveau de l’hypoderme, du muscle, ou même des tendons et des os. Aucune cicatrisation n’est possible. La guérison ne peut être obtenue que par la réalisation d’une excision de la nécrose suivie de la pose d’une greffe.

MATERIEL ET METHODE

Nous nous intéresserons au diagnostique de la profondeur de la brûlure.Chaque brûlure était évaluée par le brûlologue référant au vu de l’examen clinique, et d’autre part, évaluée par visualisation sur écran d’ordinateur par deux experts d’après photographie numérique.

RESULTATS

A. Concordance entre diagnostic clinique (de visu) et diagnostic sur photoLa concordance de diagnostics entre le diagnostic clinique et celui des experts est bonne avec un K pondéré à 0.60 [0.47-0.73] pour le juge 1 et 0.53 [0.40-0.66] pour le juge 2.

B. concordance diagnostic des deux jugesLa concordance entre les deux juges est assez bonne avec un Kappa pondéré à 0.57 [0.43-0.70] Les deux juges sont d’accord dans 65% des cas.

C. Concordance en fonction de l’âgeLa concordance est meilleure pour les adultes que pour les enfants avec un Kappa à 0.75 (juge 1) et 0.55 (juge 2) pour la population adulte contre 0.52 (juge 1) et 0.50 (juge 2) pour la population enfant (Tableau IX ).

D. Concordance en fonction du délai de prise de la photoVoici le tableau récapitulatif de toutes les statistiques faites par le calcul du Kappa pour les deux juges et pour les trois périodes concernées. ( Tableau X )La concordance est meilleure pour les diagnostiques réalisés très précocement à J0 ou J1.

Concordance entre diagnostic clinique de visu et diagnostic sur photoLes résultats sont assez bons avec un Kappa supérieur à 0.5. Cela représente en fait 57% à 65% de réponses exactes.Intéressons-nous aux réponses fausses, elles peuvent soit diagnostiquer une brûlure de façon pessimiste en considérant que la brûlure est plus grave qu’elle n’est ou, au contraire optimiste en considérant que la brûlure est moins grave qu’elle n’est.Les experts ont fait un diagnostique pessimiste dans 20% à 32 % des cas, ici on peut considérer quec’est une sécurité pour le patient.En effet mieux vaut un traitement compressif par excès que par défaut. De plus, la réévaluation desème èmeplaies au 8 et 15 jours permet de rectifier encore ces diagnostics pessimistes.Les experts ont fait un diagnostique optimiste dans 6% à 9 % des cas. Ils ont considéré à tort qu’une brûlure était superficielle au lieu de profonde dans 1% des cas et considéré qu’une brûlure était intermédiaire au lieu de profonde dans 5% à 8 % des cas. Ces chiffres doivent être pondérés par le fait que des biais existent.En effet toutes les photos ne sont pas prises à J0 et donc la présence de topique sur la brûlure rend plus difficile le diagnostique dans les jours qui suivent l’accident.De plus, les pansements provoquent un blanchiment de la plaie par macération, dans ce cas, la plaie peut prendre l’aspect d’une brûlure profonde ( blanche)Par ailleurs, les protocoles de pansement sont différents d’un hôpital à l’autre. La sémiologie de la brûlure varie donc en fonction de ce protocole. Un expert non habitué à ce protocole pourra être induit en erreur.

Concordance entre les deux juges 12La concordance est bonne avec 65% de réponses identiques. Ceci, alors que les deux experts ont des habitudes différentes.La sémiologie de la brûlure est différente si le pansement est fait avec un protocole utilisant du tulle gras, de la flamazine ou exposé à l’air.

Concordance en fonction de l’âgeLes Kappa sont différents entre adultes et enfants.La différence entre les résultats des enfants et des adultes ( test de chi2 ) est significative (p<0.005). Les résultats montrent bien que le télédiagnostic est meilleur chez les adultes que chez les enfants. Cependant il est à noter que les enfants ont eu pour la plupart des photos tardives ce qui peut expliquer en partie cette différence.Par ailleurs, il est classiquement admis que l’évolution des brûlures de l’enfant est parfois meilleure à profondeur égale, ceci pourrait expliquer également les erreurs des experts chez l’enfant.

Concordance en fonction du délai de prise de la photoQuant la photo est prise à J0 ou J1 il y a plus de 82% de réponses exactes avec un Kappa jusqu’à 0.77 [0.57-0.96].Ce chiffre passe à 53% au-delà de 48 heures.L’effet de la macération par les topiques et l’utilisation de flamazine chez les enfants rend le diagnostic de certitude plus difficile. En effet le diagnostique de profondeur est basé sur l’appréciation des couleurs de la plaie, celle-ci est rapidement modifiée par le type de pansement.

CONCLUSION

Le télédiagnostic des brûlures à la phase initiale est une approche inhabituelle de la prise en charge des patients. De nos jours, il a été mis en place des centres de brûlés très spécialisés mais en nombre limité sur le territoire français. Ceux-ci prennent en charge principalement les grands brûlés. Par conséquent, il n’est pas rare que les patients soient pris en charge dans un service de chirurgie générale.Au terme de cette étude menée entre janvier 2001 et août 2001, concernant 82 brûlures sur 46 patients, il nous apparaît que le diagnostic de profondeur d’une brûlure sur photographie numérique est fiable.