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Quelle intervention peut être prise en charge par la Sécurité Sociale?
- Rédaction faite par le Docteur Franck Benhamou
- Date de publication le 10 mars 2020
- Date de mise à jour le 19 août 2024
Beaucoup d’opérations de chirurgie esthétique peuvent être prise en charge par la sécurité sociale dans le cadre d’une chirurgie réparatrice.
Pour cela il faut remplir certains critères fixés par l’assurance maladie ou que cela réponde à un besoin de chirurgie réparatrice approuvé par le chirurgien. Parfois une entente préalable devra être faites auprès de la caisse primaire d’assurance maladie et un rendez-vous avec un chirurgien conseil de la sécurité sociale sera nécessaire, vous recevrez ensuite la réponse par courrier.
Le chirurgien pourra vous demander un courrier de votre médecin traitant pour attester de la pathologie ainsi que des examens radiographique pour la prouver.
En clinique privée, une chirurgie esthétique prise en charge présentera des dépassements d’honoraires dans la plupart des cas, qui seront à la charge du patient avec un possible remboursement de la part d’une mutuelle.
Assurez-vous que le chirurgien ainsi que la clinique où vous vous ferez opérer sont conventionnés par la Sécurité Sociale.
Un devis vous sera remis au préalable pour que vous puissiez avoir une estimation du remboursement.
Les interventions de chirurgie plastique prises en charge
On parle de prise en charge sécurité sociale quand une intervention est de la chirurgie plastique et non de la chirurgie esthétique.
La réduction mammaire
Pour une réduction mammaire pas besoin de faire une entente préalable, la chirurgie sera prise en charge automatiquement à condition de pouvoir retirer plus de 300 gr à chaque sein.
L’augmentation mammaire par implants
L’intervention de mastoplastie d’augmentation devra nécessiter un accord de la sécurité sociale, il faut pouvoir justifier d’une hypotrophie mammaire majeure (moins d’un bonnet A), d’une asymétrie mammaire majeure, d’une malformation ou d’une mastectomie à la suite d’un cancer.
L’augmentation mammaire par réinjection de graisse
L’intervention devra nécessiter parfois un accord de la sécurité sociale, il faut pouvoir justifier d’une hypotrophie mammaire majeure (moins d’un bonnet A), d’une asymétrie mammaire majeure, d’une malformation ou d’une mastectomie à la suite d’un cancer.
Le changement de prothèses mammaires
Le changement d’implant ( pour coque, rupture de prothèses) pourra être pris en charge avec un accord de la sécurité sociale, à condition que les prothèses mammaires ai été posée initialement dans le cadre d’une chirurgie réparatrice.
La chirurgie des mamelons ombiliqués
Cette intervention de nécessite pas d’accord préalable à la sécurité sociale. La désinvagination bilatérale du mamelon ombiliqué sera automatiquement prise en charge si le chirurgien esthétique estime qu’il y a un réel besoin.
La gynécomastie
L’opération d’exérèse de gynécomastie est prise en charge lorsque le chirurgien peut affirmer que le patient est victime de gynécomastie après examen médical, parfois en plus échographique et/ou avec un bilan sanguin.
L’abdominoplastie
La dermolipectomie abdominale doit nécessiter une entente préalable à la Sécurité Sociale, c’est le médecin conseil qui donnera son accord. La règle est que le patient doit présenter un tablier de peau qui recouvre une partie du pubis.
La cure de hernie ombilicale
Après avoir prouvé par un scanner de l’abdomen, la hernie ombilicale pourra être opérée et prise en charge par la sécurité sociale.
Le lifting des cuisses
également appelé Cruroplastie doit faire l’objet d’un accord du médecin conseil de la Sécurité Sociale pour être pris en charge, il rentre la plupart du temps dans la chirurgie réparatrice après perte de poids majeure et suite de bypass, sleeve.
La brachioplastie
Le lifting des bras doit faire l’objet d’un accord du médecin conseil de la Sécurité Sociale pour être pris en charge, il rentre la plupart du temps dans la chirurgie réparatrice après perte de poids majeure et suite de bypass, sleeve.
La rhinoplastie
Après un scanner facial des os propres du nez qui peuvent prouver une déviation de la cloison nasale, la rhinoplastie pourra passer en chirurgie réparatrice, appelée septoplastie.
La blépharoplastie des paupières supérieures
Cette intervention peut être prise en charge dans de rares cas tels que dermatochalasis avec amputation supérieure du champ visuel, asthénopie, blépharoconjonctivite, ou associé à un vrai blépharoptosis, épiblépharon, entropion…
Le traitement des rides et des volumes du visage par lipofilling
Cette intervention peut être prise en charge dans des cas particuliers et passer en chirurgie réparatrice en tant qu’autogreffe souscutanée susfasciale de tissu celluloadipeux pour comblement de dépression cutanée, les indications sont post bithérapie ou trithérapie antirétrovirale, séquelle traumatique ou chirurgicale sévère.
L’otoplastie
L’opération des oreilles décollées pourra être prise en charge automatiquement après examen médical du chirurgien.
Les interventions plus mineures telles que la reprise de cicatrice, l’exérèse de kystes/lipomes, la réparation par lambeaux, la réparation du lobe d’oreille ect… bénéficient elles aussi d’une prise en charge par la Sécurité Sociale.
Quelles sont les démarches pour avoir droit à la prise en charge de la sécurité sociale
Obtenir une prise en charge de la Sécurité sociale pour des soins de santé peut alléger considérablement le coût des traitements médicaux. Cependant, il est important de suivre les démarches appropriées pour s’assurer que votre demande soit acceptée et traitée efficacement. Voici les étapes à suivre pour avoir droit à la prise en charge de la Sécurité sociale.
1. Identifier les soins éligibles
La première étape consiste à vérifier si le traitement ou l’intervention que vous envisagez est éligible à une prise en charge par la Sécurité sociale. Les soins médicaux courants, les consultations chez les spécialistes, les hospitalisations, ainsi que certains traitements spécifiques sont généralement couverts. Pour les interventions plus particulières, comme certaines chirurgies esthétiques, une justification médicale sera nécessaire.
2. Obtenir une prescription médicale
Pour que vos soins soient pris en charge, vous devez généralement obtenir une prescription médicale de votre médecin traitant. Ce document doit détailler le traitement recommandé et justifier sa nécessité médicale. Pour certaines interventions, une demande d’entente préalable peut être requise, ce qui implique l’approbation de la Sécurité sociale avant de procéder au traitement.
3. Remplir les formulaires nécessaires
Certaines démarches exigent le remplissage de formulaires spécifiques. Par exemple, pour les soins nécessitant une entente préalable, vous devrez remplir le formulaire CERFA n° 12039*02 (demande d’accord préalable). Ce formulaire, une fois complété par votre médecin, doit être envoyé à votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
4. Envoyer la demande à la CPAM
Une fois les documents nécessaires réunis et complétés, vous devez les envoyer à votre CPAM. Il est conseillé de conserver des copies de tous les documents envoyés et d’opter pour un envoi en recommandé avec accusé de réception pour avoir une preuve de dépôt.
5. Attendre l’approbation
Après réception de votre demande, la CPAM procède à l’examen de votre dossier. Le délai de réponse peut varier, mais la Sécurité sociale dispose généralement d’un délai de 15 jours pour répondre à une demande d’entente préalable. En l’absence de réponse dans ce délai, l’accord est considéré comme acquis.
6. Conserver toutes les preuves de paiement
Pour les soins déjà effectués, vous devrez soumettre les factures et les preuves de paiement à votre CPAM pour obtenir le remboursement. Assurez-vous que ces documents soient bien détaillés et comportent tous les éléments nécessaires, comme les dates des soins, les montants payés et les informations sur le professionnel de santé.
7. Suivre vos remboursements
Vous pouvez suivre l’avancement de vos demandes de remboursement via le compte ameli, le portail en ligne de l’Assurance Maladie. Ce service vous permet de consulter vos remboursements, d’envoyer des documents et de communiquer directement avec votre CPAM.
Obtenir une prise en charge de la Sécurité sociale nécessite de suivre des démarches précises, de l’identification des soins éligibles à l’envoi des documents nécessaires et à la vérification des remboursements. En respectant ces étapes, vous augmentez vos chances de voir vos soins médicaux pris en charge, ce qui peut considérablement alléger vos dépenses de santé.
Références scientifiques sur les actes pris en charge par la Sécurité Sociale
CCAM en ligne : classification commune des actes médicaux.
Pour en savoir plus
- Plus d’information sur la chirurgie plastique.
- Plus d’information sur la chirurgie de la poitrine prise en charge.
- Plus d’information sur la chirurgie de la silhouette prise en charge .
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